Title: Modulo di Richiesta per attività formativa interna
Author: Unifi;mario.tucci@unifi.it
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Company: Unifi

Il modulo, una volta compilato e firmato da studente e docente, deve essere inviato per e-mail a ______

Modulo di domanda di accesso a laboratorio studentesco DIEF

Nome e cognome		___________________________________________________________________
Matricola			__________________________
Iscritto al Corso di Studi in:  ____________________________________________________________________
Dipartimento di afferenza:  _____________________________________________________________________
Tel. _______________________	 			e-mail	___________________________________

Denominazione laboratorio  ___________________________________________________________________

Indicare nome del laboratorio a cui lo studente richiede l’accesso: Firenze Race Team, UNIFI Robotics Team, Red Propulsion

Sede/i dell'attività (edificio, stanza, etc.) __________________________________________________________
Docente responsabile        _____________________________________________________________________

Docente responsabile del laboratorio

Data prevista di fine dell'attività di laboratorio (mese/anno) __________________________________________
Avvenuta frequentazione percorso di formazione specifica sulla “Sicurezza nei Luoghi di Lavoro”: 
sì ☐  no☐

se sì, indicare livello di rischio ______________________    Data di svolgimento ________________________

Rischio medio (corso di 8h), Rischio alto (corso di 12h)

Si allega alla presente domanda Scheda potenziali pericoli connessi all’attività di laboratorio debitamente compilata

Usare file PDF compilabile UNIFI-PO-01-Mod04

Luogo e data _________________________	

Firma per presa visione ed 	Firma del docente responsabile
accettazione dello studente 

_____________________________	_____________________________

VISTO SI APPROVA    Data ___________  Firma del Dirigente responsabile  _________________________